Historia zmian art. 13

Brzmienie w kolejnych tekstach jednolitych. Data przy wersji to data ogłoszenia tekstu, w którym brzmienie pojawiło się po raz pierwszy; zmiana mogła wejść w życie wcześniej.

1. Obecne brzmienie, od Dz.U. 2026 poz. 1293 (ogłoszony 5 października 2026 r.)

   Art. 13. (uchylony)

2. Wcześniejsze brzmienie, od Dz.U. 2024 poz. 167 (ogłoszony 9 lutego 2024 r.)

   Art. 13. 1. Każdemu podmiotowi, w szczególności osobie fizycznej prowadzącej gospodarstwo domowe, który zapewni, na własny koszt, zakwaterowanie i wyżywienie obywatelom Ukrainy, o których mowa w art. 1 ust. 1, może być przyznane na jego wniosek świadczenie pieniężne z tego tytułu nie dłużej niż za okres 120 dni od dnia przybycia obywatela Ukrainy na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Okres wypłaty świadczenia może być przedłużony w szczególnie uzasadnionych przypadkach. 1a. W sprawach świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, nie wydaje się decyzji administracyjnych oraz nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego. 1b. W razie sporu dotyczącego świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, podmiot, który złożył wniosek o jego przyznanie, może wystąpić z powództwem o świadczenie przeciwko gminie właściwej do rozpoznania wniosku. 1c. W sprawie o świadczenie, o której mowa w ust. 1b, nie można dochodzić innych roszczeń. 1d. Świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, nie podlega egzekucji na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 1550, z późn. zm.) oraz przepisów ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2023 r. poz. 2505 i 2760). 1e. Wniosek o świadczenie pieniężne składa się w terminie miesiąca od ostatniego dnia okresu objętego wnioskiem. 1f. Wniosek o świadczenie pieniężne złożony z uchybieniem terminu, o którym mowa w ust. 1e, pozostawia się bez rozpoznania. 2. Zadania gminy określone w ust. 1 i art. 13a ust. 3 i 4 są zadaniami z zakresu administracji rządowej zleconymi gminie, a środki przeznaczone na ich realizację zapewnia wojewoda. Koszty obsługi przez gminę zadań wynoszą 16 zł za każdy rozpatrzony wniosek o świadczenie pieniężne. W przypadku dokonania przez gminę weryfikacji warunków zakwaterowania i wyżywienia koszt obsługi zadań wynosi 32 zł za każdy rozpatrzony wniosek. 3. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, maksymalną wysokość świadczenia pieniężnego oraz warunki jego przyznawania i przedłużania jego wypłaty, uwzględniając liczbę obywateli Ukrainy napływających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sytuację ludności cywilnej i perspektywy zakończenia działań wojennych na terytorium Ukrainy oraz względy humanitarne, a także biorąc pod uwagę aktualną sytuację budżetu państwa i stan finansów publicznych. 4. Wniosek o świadczenie pieniężne zawiera: 1) imię i nazwisko albo nazwę składającego wniosek; 2) PESEL lub NIP składającego wniosek; 3) wskazanie okresu, na jaki zapewniono zakwaterowanie, oraz liczby osób przyjętych do zakwaterowania; 4) imię i nazwisko osoby przyjętej do zakwaterowania oraz PESEL; 5) oświadczenie składającego wniosek o zapewnieniu zakwaterowania i wyżywienia; 6) numer rachunku płatniczego, na który wypłacane będzie świadczenie; 7) oświadczenie składającego wniosek pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe; 8) adres miejsca pobytu osób przyjętych na zakwaterowanie; 9) adres poczty elektronicznej i numer telefonu składającego wniosek; 10) oświadczenie, że za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia; 11) oświadczenie podmiotu składającego wniosek, że za okres wskazany w pkt 3 nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem. 5. Minister właściwy do spraw administracji publicznej określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, w formie papierowej albo w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, mając na uwadze potrzebę zapewnienia sprawnej wypłaty świadczenia.

   Co zmieniło się w następnej wersji

   Art. 13. 1. Każdemu podmiotowi, w szczególności osobie fizycznej prowadzącej gospodarstwo domowe, który zapewni, na własny koszt, zakwaterowanie i wyżywienie obywatelom Ukrainy, o których mowa w art. 1 ust. 1, może być przyznane na jego wniosek świadczenie pieniężne z tego tytułu nie dłużej niż za okres 120 dni od dnia przybycia obywatela Ukrainy na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Okres wypłaty świadczenia może być przedłużony w szczególnie uzasadnionych przypadkach. 1a. W sprawach świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, nie wydaje się decyzji administracyjnych oraz nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego. 1b. W razie sporu dotyczącego świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, podmiot, który złożył wniosek o jego przyznanie, może wystąpić z powództwem o świadczenie przeciwko gminie właściwej do rozpoznania wniosku. 1c. W sprawie o świadczenie, o której mowa w ust. 1b, nie można dochodzić innych roszczeń. 1d. Świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, nie podlega egzekucji na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 1550, z późn. zm.) oraz przepisów ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2023 r. poz. 2505 i 2760). 1e. Wniosek o świadczenie pieniężne składa się w terminie miesiąca od ostatniego dnia okresu objętego wnioskiem. 1f. Wniosek o świadczenie pieniężne złożony z uchybieniem terminu, o którym mowa w ust. 1e, pozostawia się bez rozpoznania. 2. Zadania gminy określone w ust. 1 i art. 13a ust. 3 i 4 są zadaniami z zakresu administracji rządowej zleconymi gminie, a środki przeznaczone na ich realizację zapewnia wojewoda. Koszty obsługi przez gminę zadań wynoszą 16 zł za każdy rozpatrzony wniosek o świadczenie pieniężne. W przypadku dokonania przez gminę weryfikacji warunków zakwaterowania i wyżywienia koszt obsługi zadań wynosi 32 zł za każdy rozpatrzony wniosek. 3. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, maksymalną wysokość świadczenia pieniężnego oraz warunki jego przyznawania i przedłużania jego wypłaty, uwzględniając liczbę obywateli Ukrainy napływających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sytuację ludności cywilnej i perspektywy zakończenia działań wojennych na terytorium Ukrainy oraz względy humanitarne, a także biorąc pod uwagę aktualną sytuację budżetu państwa i stan finansów publicznych. 4. Wniosek o świadczenie pieniężne zawiera: 1) imię i nazwisko albo nazwę składającego wniosek; 2) PESEL lub NIP składającego wniosek; 3) wskazanie okresu, na jaki zapewniono zakwaterowanie, oraz liczby osób przyjętych do zakwaterowania; 4) imię i nazwisko osoby przyjętej do zakwaterowania oraz PESEL; 5) oświadczenie składającego wniosek o zapewnieniu zakwaterowania i wyżywienia; 6) numer rachunku płatniczego, na który wypłacane będzie świadczenie; 7) oświadczenie składającego wniosek pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe; 8) adres miejsca pobytu osób przyjętych na zakwaterowanie; 9) adres poczty elektronicznej i numer telefonu składającego wniosek; 10) oświadczenie, że za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia; 11) oświadczenie podmiotu składającego wniosek, że za okres wskazany w pkt 3 nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem. 5. Minister właściwy do spraw administracji publicznej określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, w formie papierowej albo w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, mając na uwadze potrzebę zapewnienia sprawnej wypłaty świadczenia. (uchylony)

3. Wcześniejsze brzmienie, od Dz.U. 2023 poz. 103 (ogłoszony 13 stycznia 2023 r.)

   Art. 13. 1. Każdemu podmiotowi, w szczególności osobie fizycznej prowadzącej gospodarstwo domowe, który zapewni, na własny koszt, zakwaterowanie i wyżywienie obywatelom Ukrainy, o których mowa w art. 1 ust. 1, może być przyznane na jego wniosek świadczenie pieniężne z tego tytułu nie dłużej niż za okres 120 dni od dnia przybycia obywatela Ukrainy na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Okres wypłaty świadczenia może być przedłużony w szczególnie uzasadnionych przypadkach. 1a. W sprawach świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, nie wydaje się decyzji administracyjnych oraz nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego. 1b. W razie sporu dotyczącego świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, podmiot, który złożył wniosek o jego przyznanie, może wystąpić z powództwem o świadczenie przeciwko gminie właściwej do rozpoznania wniosku. 1c. W sprawie o świadczenie, o której mowa w ust. 1b, nie można dochodzić innych roszczeń. 1d. Świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, nie podlega egzekucji na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 1805, z późn. zm.) oraz przepisów ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2022 r. poz. 479, 1301, 1692, 1967, 2127 i 2180). 1e. Wniosek o świadczenie pieniężne składa się w terminie miesiąca od ostatniego dnia okresu objętego wnioskiem. 1f. Wniosek o świadczenie pieniężne złożony z uchybieniem terminu, o którym mowa w ust. 1e, pozostawia się bez rozpoznania. 2. Zadania gminy określone w ust. 1 i art. 13a ust. 3 i 4 są zadaniami z zakresu administracji rządowej zleconymi gminie, a środki przeznaczone na ich realizację zapewnia wojewoda. Koszty obsługi przez gminę zadań wynoszą 16 zł za każdy rozpatrzony wniosek o świadczenie pieniężne. W przypadku dokonania przez gminę weryfikacji warunków zakwaterowania i wyżywienia koszt obsługi zadań wynosi 32 zł za każdy rozpatrzony wniosek. 3. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, maksymalną wysokość świadczenia pieniężnego oraz warunki jego przyznawania i przedłużania jego wypłaty, uwzględniając liczbę obywateli Ukrainy napływających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sytuację ludności cywilnej i perspektywy zakończenia działań wojennych na terytorium Ukrainy oraz względy humanitarne, a także biorąc pod uwagę aktualną sytuację budżetu państwa i stan finansów publicznych. 4. Wniosek o świadczenie pieniężne zawiera: 1) imię i nazwisko albo nazwę składającego wniosek; 2) PESEL lub NIP składającego wniosek; 3) wskazanie okresu, na jaki zapewniono zakwaterowanie, oraz liczby osób przyjętych do zakwaterowania; 4) imię i nazwisko osoby przyjętej do zakwaterowania oraz PESEL; 5) oświadczenie składającego wniosek o zapewnieniu zakwaterowania i wyżywienia; 6) numer rachunku płatniczego, na który wypłacane będzie świadczenie; 7) oświadczenie składającego wniosek pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe; 8) adres miejsca pobytu osób przyjętych na zakwaterowanie; 9) adres poczty elektronicznej i numer telefonu składającego wniosek; 10) oświadczenie, że za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia; 11) oświadczenie podmiotu składającego wniosek, że za okres wskazany w pkt 3 nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem. 5. Minister właściwy do spraw administracji publicznej określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, w formie papierowej albo w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, mając na uwadze potrzebę zapewnienia sprawnej wypłaty świadczenia.

   Co zmieniło się w następnej wersji

   Art. 13. 1. Każdemu podmiotowi, w szczególności osobie fizycznej prowadzącej gospodarstwo domowe, który zapewni, na własny koszt, zakwaterowanie i wyżywienie obywatelom Ukrainy, o których mowa w art. 1 ust. 1, może być przyznane na jego wniosek świadczenie pieniężne z tego tytułu nie dłużej niż za okres 120 dni od dnia przybycia obywatela Ukrainy na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Okres wypłaty świadczenia może być przedłużony w szczególnie uzasadnionych przypadkach. 1a. W sprawach świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, nie wydaje się decyzji administracyjnych oraz nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego. 1b. W razie sporu dotyczącego świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, podmiot, który złożył wniosek o jego przyznanie, może wystąpić z powództwem o świadczenie przeciwko gminie właściwej do rozpoznania wniosku. 1c. W sprawie o świadczenie, o której mowa w ust. 1b, nie można dochodzić innych roszczeń. 1d. Świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, nie podlega egzekucji na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2021 2023 r. poz. 1805, 1550, z późn. zm.) oraz przepisów ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2022 2023 r. poz. 479, 1301, 1692, 1967, 2127 2505 i 2180). 2760). 1e. Wniosek o świadczenie pieniężne składa się w terminie miesiąca od ostatniego dnia okresu objętego wnioskiem. 1f. Wniosek o świadczenie pieniężne złożony z uchybieniem terminu, o którym mowa w ust. 1e, pozostawia się bez rozpoznania. 2. Zadania gminy określone w ust. 1 i art. 13a ust. 3 i 4 są zadaniami z zakresu administracji rządowej zleconymi gminie, a środki przeznaczone na ich realizację zapewnia wojewoda. Koszty obsługi przez gminę zadań wynoszą 16 zł za każdy rozpatrzony wniosek o świadczenie pieniężne. W przypadku dokonania przez gminę weryfikacji warunków zakwaterowania i wyżywienia koszt obsługi zadań wynosi 32 zł za każdy rozpatrzony wniosek. 3. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, maksymalną wysokość świadczenia pieniężnego oraz warunki jego przyznawania i przedłużania jego wypłaty, uwzględniając liczbę obywateli Ukrainy napływających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sytuację ludności cywilnej i perspektywy zakończenia działań wojennych na terytorium Ukrainy oraz względy humanitarne, a także biorąc pod uwagę aktualną sytuację budżetu państwa i stan finansów publicznych. 4. Wniosek o świadczenie pieniężne zawiera: 1) imię i nazwisko albo nazwę składającego wniosek; 2) PESEL lub NIP składającego wniosek; 3) wskazanie okresu, na jaki zapewniono zakwaterowanie, oraz liczby osób przyjętych do zakwaterowania; 4) imię i nazwisko osoby przyjętej do zakwaterowania oraz PESEL; 5) oświadczenie składającego wniosek o zapewnieniu zakwaterowania i wyżywienia; 6) numer rachunku płatniczego, na który wypłacane będzie świadczenie; 7) oświadczenie składającego wniosek pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe; 8) adres miejsca pobytu osób przyjętych na zakwaterowanie; 9) adres poczty elektronicznej i numer telefonu składającego wniosek; 10) oświadczenie, że za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia; 11) oświadczenie podmiotu składającego wniosek, że za okres wskazany w pkt 3 nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem. 5. Minister właściwy do spraw administracji publicznej określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, w formie papierowej albo w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, mając na uwadze potrzebę zapewnienia sprawnej wypłaty świadczenia.

4. Wcześniejsze brzmienie, od Dz.U. 2022 poz. 583 (ogłoszony 12 marca 2022 r., w życie od 12 marca 2022 r.)

   Art. 13. 1. Każdemu podmiotowi, w szczególności osobie fizycznej prowadzącej gospodarstwo domowe, który zapewni zakwaterowanie i wyżywienie obywatelom Ukrainy, o których mowa w art. 1 ust. 1, może być przyznane na jego wniosek, świadczenie pieniężne z tego tytułu nie dłużej niż za okres 60 dni. Okres wypłaty świadczenia może być przedłużony w szczególnie uzasadnionych przypadkach. 2. Zadania gminy, określone w ust. 1, są zadaniami z zakresu administracji rządowej zleconymi gminie, a środki przeznaczone na ich realizację zapewnia wojewoda. 3. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, maksymalną wysokość świadczenia pieniężnego oraz warunki jego przyznawania i przedłużania jego wypłaty, uwzględniając liczbę obywateli Ukrainy napływających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sytuację ludności cywilnej i perspektywy zakończenia działań wojennych na terytorium Ukrainy oraz względy humanitarne, a także biorąc pod uwagę aktualną sytuację budżetu państwa i stan finansów publicznych. 4. Wniosek o świadczenie pieniężne zawiera: 1) imię i nazwisko albo nazwę składającego wniosek; 2) PESEL lub NIP składającego wniosek; 3) wskazanie okresu, na jaki zapewniono zakwaterowanie, oraz liczby osób przyjętych do zakwaterowania; 4) imię i nazwisko osoby przyjętej do zakwaterowania i PESEL, jeżeli posiada; 5) oświadczenie składającego wniosek o zapewnieniu zakwaterowania i wyżywienia; 6) numer rachunku płatniczego, na który wypłacane będzie świadczenie; 7) oświadczenie składającego wniosek pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe; 8) adres miejsca pobytu osób przyjętych na zakwaterowanie; 9) adres poczty elektronicznej i numer telefonu składającego wniosek; 10) oświadczenie, że za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia; 11) oświadczenie podmiotu składającego wniosek, że za okres wskazany w pkt 3 nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem. 5. Minister właściwy do spraw administracji publicznej określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, w formie papierowej albo w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, mając na uwadze potrzebę zapewnienia sprawnej wypłaty świadczenia.

   Co zmieniło się w następnej wersji

   Art. 13. 1. Każdemu podmiotowi, w szczególności osobie fizycznej prowadzącej gospodarstwo domowe, który zapewni zapewni, na własny koszt, zakwaterowanie i wyżywienie obywatelom Ukrainy, o których mowa w art. 1 ust. 1, może być przyznane na jego wniosek, wniosek świadczenie pieniężne z tego tytułu nie dłużej niż za okres 60 dni. 120 dni od dnia przybycia obywatela Ukrainy na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Okres wypłaty świadczenia może być przedłużony w szczególnie uzasadnionych przypadkach. 1a. W sprawach świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, nie wydaje się decyzji administracyjnych oraz nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego. 1b. W razie sporu dotyczącego świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1, podmiot, który złożył wniosek o jego przyznanie, może wystąpić z powództwem o świadczenie przeciwko gminie właściwej do rozpoznania wniosku. 1c. W sprawie o świadczenie, o której mowa w ust. 1b, nie można dochodzić innych roszczeń. 1d. Świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, nie podlega egzekucji na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 1805, z późn. zm.) oraz przepisów ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2022 r. poz. 479, 1301, 1692, 1967, 2127 i 2180). 1e. Wniosek o świadczenie pieniężne składa się w terminie miesiąca od ostatniego dnia okresu objętego wnioskiem. 1f. Wniosek o świadczenie pieniężne złożony z uchybieniem terminu, o którym mowa w ust. 1e, pozostawia się bez rozpoznania. 2. Zadania gminy, gminy określone w ust. 1, 1 i art. 13a ust. 3 i 4 są zadaniami z zakresu administracji rządowej zleconymi gminie, a środki przeznaczone na ich realizację zapewnia wojewoda. Koszty obsługi przez gminę zadań wynoszą 16 zł za każdy rozpatrzony wniosek o świadczenie pieniężne. W przypadku dokonania przez gminę weryfikacji warunków zakwaterowania i wyżywienia koszt obsługi zadań wynosi 32 zł za każdy rozpatrzony wniosek. 3. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, maksymalną wysokość świadczenia pieniężnego oraz warunki jego przyznawania i przedłużania jego wypłaty, uwzględniając liczbę obywateli Ukrainy napływających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sytuację ludności cywilnej i perspektywy zakończenia działań wojennych na terytorium Ukrainy oraz względy humanitarne, a także biorąc pod uwagę aktualną sytuację budżetu państwa i stan finansów publicznych. 4. Wniosek o świadczenie pieniężne zawiera: 1) imię i nazwisko albo nazwę składającego wniosek; 2) PESEL lub NIP składającego wniosek; 3) wskazanie okresu, na jaki zapewniono zakwaterowanie, oraz liczby osób przyjętych do zakwaterowania; 4) imię i nazwisko osoby przyjętej do zakwaterowania i PESEL, jeżeli posiada; oraz PESEL; 5) oświadczenie składającego wniosek o zapewnieniu zakwaterowania i wyżywienia; 6) numer rachunku płatniczego, na który wypłacane będzie świadczenie; 7) oświadczenie składającego wniosek pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe; 8) adres miejsca pobytu osób przyjętych na zakwaterowanie; 9) adres poczty elektronicznej i numer telefonu składającego wniosek; 10) oświadczenie, że za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia; 11) oświadczenie podmiotu składającego wniosek, że za okres wskazany w pkt 3 nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem. 5. Minister właściwy do spraw administracji publicznej określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o świadczenie pieniężne, o którym mowa w ust. 1, w formie papierowej albo w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, mając na uwadze potrzebę zapewnienia sprawnej wypłaty świadczenia.